SCHLAGANFALL
 Schmerz / Schmerzen nach Schlaganfall

Einseitige Schmerzen nach einem Schlaganfall stellen ein therapeutisches Problem dar. Häufiger wird diesen Patienten gesagt, sie müßten mit ihren Schmerzen leben, weil es keine Behandlung gäbe. Unsere Erfahrungen und Erfolge widerlegen diese allgemeine Aussage.

Bei Schmerzen nach einem Schlaganfall liegt ein sog. neuropathischer Schmer z vor. Dieser ist dadurch gekennzeichnet , daß der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem der neuropath ische Schmer z wahrgenommen wird. Daher spricht man auch von einem "fortgeleiteten" Schmer z (H.-J. Willenbrink 1999).

Ein Schlaganfall (apoplek tischer Insul t) wird durch eine akute Minderdurchblutung (ischäm ischer Insul t) des Gehirns oder Einblutung (hämorr hagischer Insul t) verursacht.

Nicht selten verbleiben nach einem Schlaganfall heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte, oft vorwiegend im Arm (ähnlich einer Brachialg ie) und Bein. Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpath ie (= verzögerte Reizantwort, der Schmer z hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle). 
Zugrunde liegen Läsionen (= Störungen, Schädigungen) in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thalamus), weshalb man in diesem Falle von einem Thal amusschmerz spricht. Es handelt sich also um einen sog. zent rale (= im Gehirn entstehende) Schmerzen.

Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemipa rese (= Halbs eitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).  
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich. 
Nicht selten ist jedoch eine organische Ursache unauffindbar, so daß dann auch ein psychisch fixiertes Sch merzsyndrom (z.B. symbolhafte Schmerzen im Rahmen einer Konversionsneurose) als Ursache in Erwägung gezogen werden muß.

Die Behandlung des Thalamusschmerzes (Schmerzen nach einem Schlaganfall) ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung. 
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei bestimmten Schmerzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirkt oft besser. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten (= opiumähnliche Mittel). 
Als schmerzdistanzierende Psychopharmaka bevorzugen wir Doxepin (z.B. Aponal®) oder Maprotilin (z.B. Ludiomil®). Amitriptylin (z.B. Saroten®) soll ebenfalls wirksam sein (Koppel 1986).

Teilweise können mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Schmerzen nach einem Schlaganfall beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitätenbereich (= Ar me und Bei ne) wiederholte Plexus brachialis-, N. fe moralis- und/oder I schiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch) (*siehe unten) erfolgreich. Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmer z, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) nach einem Schlaganfall erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zent rale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Sch merzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympath ische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. 
Für eine Beteiligung des sympath ischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Be ine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden (= Blockade von Nerven des unwillkürlichen Nervensystems) beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

Weitere Maßnahmen bei Halbsei tenschmerzen, bzw. bei einem zentralen Schmerzsyndrom nach einem Schlaganfall: 
Die Transkutane Nervenstimulation (TENS) kann ebenfalls Schmerzlinderung herbeiführen. Laitinen (1976) beschreibt Erfolge mit der kontralateralen (= nicht schmerzhaften Gegenseite) Anwendung. Gemessen an der Nutzen-Risiko-Relation erscheint die elektrische Reizung der thalamischen Region mittels implantierter Elektroden vertretbar (Fields et Adams 1974). Stereotaktische Eingriffe (= Operationen mit einem computergesteuerten Zielgerät) dürften wohl nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen. 
Da viele Schlaganfall -Patienten in der Phase der Schmerztherapie noch Restzustände einer Hem iparese (= Halbsei tenlähmung) aufweisen, sollten im Sinne einer Rehabilitation begleitend Heilgymnastik und physikalische Therapiemaßnahmen verordnet werden, ebenso Ergotherapie zur Funktionsverbesserung.

* Methodenbeschreibungen

Folgende Katheterblockaden wurden in unserer Schmerzklinik entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerzbehandlung angewendet:

Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter: 
Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarmes, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schulter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schul ter-/Ar m-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden (besonders wichtig nach einem Schlaganfall).

Nervus fe moralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist. Begleitend können dann bei Patienten nach einem Schlaganfall die dringend notwendigen krankengymnastischen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.
Gegen Schmerzen im Hüft- und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschen kel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

N. I schiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesä ß, den I schiasnerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.

Hier gelangen Sie zu einer Datei, die sich mit der Vorbeugung eines Schlaganfall s befaßt.

   

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